Aanvraagformulier

Aanvraag Zorginstelling

Aanvraag Particulier

Voorkeursdag bezoek

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Naam zorginstelling / persoon

Contactpersoon (naam en functie)

Adres en postcode

Plaats

Emissievrije zone?

Ja

Nee

Telefoonnummer in geval van nood (bijv. onderweg)

Betaling

Factuur achteraf

Pinnen tijdens het bezoek / de factuur krijgt u per mail (* € 2,50 transactie kosten)

Factuuradres en eventuele kostenplaats

E-mailadres financiële afdeling (De factuur verzenden wij graag rechtstreeks naar de betalende afdeling)

Vloer eenvoudig schoon te maken?

Ja

Nee

Parkeerplaats aanwezig?

Ja

Nee

Betaald

Parkeergarage geschikt voor bus van min. 210cm hoogte

Extra opmerkingen